泗县五项措施管好城乡参保居民“救命钱”

近年来，泗县推进城乡居民基本医疗保险民生工程监管体系建设，深度净化医保基金运行环境，着力实现医保基金监管法治化、规范化、专业化、精细化、智能化、常态化，切实维护医保基金安全。

建立专业监管队伍。选调8名具有较强工作能力和丰富的从业经验工作人员成立泗县基金安全监管中心，按照“覆盖全面，重点突出”的要求，综合运用日常巡查、专项检查、重点检查等方式，对定点医药机构和医保经办机构开展日常检查。落实派驻监督员制度，县医保局向定点医疗机构派遣基金监管人员驻点监督，宣传解读医保政策并指导监督实施。同时，每年至少开展一次专项治理。

引入第三方机构监管。坚持专业人干专业事，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。2021年以来，共对31家定点医疗机构进行了两轮检查，同时对59家定点零售药店以及32家村卫生室医保基金使用情况进行了拉网式排查,并对违法违规的医疗机构和参保人进行了立案查处。

完善医保协议管理。压实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核的工作责任，督促经办机构建立健全内部控制制度，筑牢基金监管内控防线。将定点医药机构遵守法律法规、落实医疗保障政策、执行财务管理制度等纳入定点医药机构协议内容。严格落实定点医药机构动态管理和退出制度，凡是被查实欺诈骗保的定点医药机构，只要符合暂停或者解除医保服务协议资格情形的，一律暂停或者解除。

加强智能技术应用。充分利用现有平安智慧医保信息管理平台以及大数据分析技术，同时结合日常检查以及过往检查的数据，筛查分析医院常发违规问题，提取涉嫌违规数据，对违法违规行为开展“精确打击”，切实提高监管效能。同时，探索开展视频监控、生物特征识别等技术应用；开展药品、医用耗材进销存实时管理，对定点医疗机构医疗服务行为进行实时全流程监控和预警提醒。

健全社会监督机制。聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作。实行举报查实必奖，及时足额兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督，鼓励社会公众争当医保基金安全的“吹哨人”，努力营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的良好氛围。（刘健 赵虎男）

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